Анкета для подбора специалиста в рамках проекта мобильного реабилитационного центра

С помощью этой анкеты мы сможем правильно подобрать для вашего ребенка нужного специалиста. Пожалуйста, постарайтесь ответить на все вопросы кратко и содержательно.


Перед заполнением анкеты подготовьте скан-копии следующих документов:

  • паспорт: разворот с фото;
  • паспорт: страница с пропиской в г. Москве или временная регистрация;
  • документы, подтверждающие диагноз ребенка (медицинская документация);
  • документы, подтверждающие статус ребенка с «инвалидностью» / «заключение ЦПМПК»

Примерное время заполнения анкеты ~15-20 минут.

Паспорт: разворот с фото
Паспорт: страница с пропиской в г. Москве или скан временной регистрации
Свидетельство о рождении ребенка
Документы, подтверждающие имеющийся диагноз ребенка (медицинская документация)
Документы, подтверждающие статус ребенка с «инвалидностью» / «заключение ЦПМПК»
Напишите о маме, отце, бабушках и дедушках, родных братьях и сестрах ребенка (если они проживают вместе с ребенком) по схеме: возраст, образование, кем работают сейчас, особенности характера.
Говорит ли он о себе «я», «дай мне», «это мое», или говорит о себе во 2 или 3 лице: «ты хочешь», «Саша будет кушать» и т.п.
Например новую еду, новую одежду (легко ли сменить одежду по сезону), перемены в обстановке квартиры, новые вещи, новый маршрут прогулки, поход в гости (или приход гостей), переезд на дачу, поездку в другой город?
Активный, неуемный, возбудимый, капризный, беспокойный или пассивный, «созерцатель»? Какое у него чаще всего бывает настроение: радостное, спокойное, грустное, угрюмое?
Радостное, спокойное, грустное, угрюмое?
Есть ли у Вашего ребенка устойчивые страхи и какие?
Трясет ручками, раскачивается, бегает по кругу, заводит глаза вверх или в сторону, шмыгает носом и т.п.). Как часто?
Какие именно книги слушает сейчас? Что больше нравится: стихи или проза. Смотрит ли он книги сам?
Имеются ли у ребенка навыки обучения?
Имеются ли у ребенка проблемы в поведении?
5-10 фактов
5-10 фактов
5-10 фактов
5-10 фактов
Как адаптировался в саду, усвоил ли режим, участвует ли в групповых занятиях? Что говорят о нем воспитатели, логопед? Если в настоящий момент ребенок не посещает детский сад, то почему?
Ообычную, вспомогательную, класс коррекции, на индивидуальном обучении на дому или др.? Как учится, есть ли проблемы в школьной адаптации и в обучении?
С какого возраста, как привыкал, насколько продуктивен в занятиях?
Что Вас тогда тревожило? Были ли госпитализации в больницу, когда и с каким результатом? Какие врачи консультировали и лечили Вашего ребенка, какое лечение он получал в течение жизни? Наблюдает и лечит ли сейчас Вашего ребенка врач, какой?
В каком возрасте с ребенком было особенно тяжело? Бывали ли периоды утраты речи, навыков, резких изменений в настроении и поведении ребенка, проявления страхов? Повторялись ли такие периоды, улучшается ли после них состояние ребенка, насколько быстро?
При согласии с утверждением отметьте его галочкой.
Закончите напечатанные ниже предложения. Делайте это как можно быстрее. Если начало какого-то предложения вызывает трудность в его продолжении, то оставьте на время, а в конце работы вернитесь к нему.
© 1997–2023, НОЧУ ВО «Московский институт психоанализа» 121170, Россия, г.Москва, Кутузовский проспект, д.34, стр.14 тел.: +7 (495) 933 26 83, +7 (495) 782 34 43 ОГРН 1027739764260 ИНН / 7713131464 / КПП 773001001 Лицензия 90Л01 № 0009535, рег. №2466 от 16.11.2016 г. Свидетельство о гос. аккредитации 90А01 0003724, рег. №3505 от 26.02.2021 г. Информация на данном сайте не является публичной офертой. При перепечатке текстовой информации и фотографий ссылка на сайт обязательна.
ПРОЕКТ
ИНСТИТУТ
КОНТАКТЫ
Секретариат
+7 (495) 782-34-43

Горячая линия
психологической помощи